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全身运动评估(GMs)--婴幼儿超早期筛查
    来源: 康复中心      作者: 金增红    字号:[  ]
   发表时间: [2018年05月22日]       阅读次数:1140次

             新生儿的降生给无数的家庭带来了欢声与笑语,但是早产儿、缺血缺氧性脑病(HIE)等高危儿家长的心头总是笼罩着一层驱之不散的乌云,因为他们时刻被“脑瘫”、“脑损伤”等令人恐惧的词汇围绕着。很多高危儿家长辗转各大医院求证孩子的病情,贻误了最佳康复时机。早发现、早干预、早治疗的“三早”原则是降低脑瘫患儿致残率的关键,可以使那些潜在成为脑瘫的孩子们重获希望!

那么,如何才能今早预测是否会成为脑瘫呢?
首选,我们先要了解什么是脑瘫?
很多家长将脑瘫与弱智、痴呆等同来看,产生认知误区。其实脑瘫主要是导致运动功能残障的最重要的疾病。它的定义为:是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤,引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征,它导致活动受限。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍,伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。
然后,我们看看专业医生是怎么样诊断脑瘫?
医生需要具备丰富的儿童康复医学临床经验,才能更好地诊断及鉴别诊断。
诊断脑瘫的必备条件是:(1)持续存在的中枢性运动障碍;
                                         (2)运动及姿势发育异常;
                                         (3)反射发育异常;
                                         (4)肌张力及肌力异常。
诊断脑瘫的参考条件(非必备)是:(1)引起脑瘫的病因学依据;
                                                            (2)头颅影像学佐证(MRI、CT、B 超)等。
由此可见,脑瘫的诊断不能通过一次头颅核磁共振(MRI)检查结果而妄下判断。
 研究表明,通过指导家长从新生儿开始进行早期干预可降低早产儿的脑瘫发生率,是脑瘫发生率从35.5‰降到9.4‰。因此,降低高危新生儿的脑瘫发生率,“早发现、早干预、早治疗”变得尤为重要。
 如果有一种新的早期神经学评估技术,能对个体发育结局具有高预测能力的话,将会对医生的评估判断、治疗师的干预治疗及家庭的心理安抚起到不容小觑的作用。
 全身运动评估(GMs),就是这样一种针对新生儿和小婴儿的新型的神经运动评估,能敏感地提示特定的神经损伤,因此,它可作为一种诊断性工具,用于年幼的神经系统的功能评估。
 GMs评估技术是上海复旦大学附属儿科医院的康复科主任杨红博士由欧洲引进到中国。每一位评估者都需要经过严格的培训考核通过后取得国际认证证书后才可以参与评估。GMs评估简单易操作,只需要配备一台数码摄像机,按照一定要求,采集婴儿安静清醒状态下一段录像,即可完成整个评估过程。 婴儿在进行评估时,不需要人为参与,只需要让婴儿处于仰卧位,纵向或横向摆位,根据婴儿喜好的转头方向摆位,便于摄录头面部即可。着装尽量少,至少暴露腕关节和踝关节,最好暴露臂和腿。非常幼小的早产儿婴儿宜使用小尿布或解开尿布以避免腿部活动受限。摄录程序中最重要的是婴儿应处于正确的行为状态,某些特定的行为状态(比如哭闹)不适于进行评估。应当避免婴儿持续打嗝以及来自周围人或鲜艳玩具或背景的干扰。在出生后头3天内一般不建议摄录全身运动。 
 GMs评估方法:关闭听觉信号后播放全身运动录像,通过培训课程已取得资质证书的评估者采用视觉Gestalt知觉对全身运动进行评估。
什么是全身运动?
全身运动是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式,最早出现于妊娠期9周的胎儿,持续至出生后5~6个月,能够十分有效地评估年幼神经系统的功能。 它是指:整个身体参与的运动,臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动,在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化,运动的开始和结束都具有渐进性,沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并且复杂多变。全身运动强调了运动模式的整体性、多变性、渐进性、流畅性。
正常全身运动的发育历程
       ●足月前全身运动(指胎儿和早产儿阶段,即预产期以前的阶段):胎儿和早产儿阶段的全身运动没有差异,提示出生后重力作用和个体发育成熟对于全身运动的表现没有影响。早产儿阶段的全身运动偶尔出现大幅度运动,速度通常偏快。
       ●扭动运动(从足月至足月后2月龄):其特征为小至中等幅度,速度缓慢至中等,运动轨迹在形式上呈现为椭圆体,给人留下扭动的印象。
       ●不安运动(足月后2月龄至5月龄):是一种小幅度中速运动,遍布颈、躯干和四肢,发生在各个方向,运动加速度可变,在清醒婴儿中该运动持续存在(哭闹时除外),通常在足月后9周龄左右出现。
异常全身运动结果的解读
       ●单调性全身运动(PR):各连续性运动成分的顺序单调,不同身体部位的运动失去了正常全身运动的复杂性,常见于颅脑超声异常的小婴儿中,继续随访到不安阶段,可以表现为正常不安运动、异常性不安运动和不安运动缺乏,所以,单调性全身运动的预测价值相对较低。如果不安阶段全身运动转为正常,孩子几乎不可能发展为脑瘫,同时孩子需要继续参加定期运动发育随访,以排除发展为运动发育迟缓的可能。
       ●痉挛-同步性全身运动(CS):运动僵硬,失去正常的流畅性,所有肢体和躯干肌肉几乎同时收缩和放松。如果该模式在数周内表现一致,对于发展为痉挛型脑瘫的预后结局具有高预测价值。所以拿到此报告结果,需要高度警惕,尽早进行早期干预。
       ●混乱性全身运动(Ch):所有肢体运动幅度大,顺序混乱,失去流畅性,动作突然,不连贯。混乱性全身运动相当少见,常在数周后发展为痉挛-同步性全身运动。
       ●异常性不安运动(AF):看起来与正常不安运动相似,但在动作幅度、速度以及不平稳性方面中度或明显夸大。该异常模式少见,并且预测价值低。
       ●不安运动缺乏(F-):如果在足月后9-20周龄一直未观察到不安运动,成为不安运动缺乏,但是通常仍可观察到其他运动。不安运动缺乏对于后期中枢神经系统损害,尤其是对脑瘫具有高预测价值。
      此处需谨慎:
      1.GMs是评估技术的一种,并非诊断,关于脑瘫的诊断需要在一定年龄,由专业医师结合四个必备因素来判断(持续存在的中枢性运动障碍;运动及姿势发育异常;反射发育异常;肌张力及肌力异常)。
      2.GMs的单次评估并不能说明什么,建议在进行连续性的评估,形成完整的发育评估曲线,这样可以看到孩子在实际发育过程中的变化。理想建议:足月前早产阶段做2~3次;足月后早期做1~2次;不安运动阶段至少做1次,如果发现有不安运动缺乏,最好再做1次。
      3.如果评估为Cs、F-,虽然提示有高度发展为脑瘫的可能性,也不代表一定就是脑瘫患儿,GMs评估只是更好地提醒了医生和家长,随后需要加强干预和有针对性的训练,并且仍需定期评估查看变化,通过早期干预,是轻中度患儿更加接近正常,重度患儿大大减轻严重程度。
      4.对于具有严重脑损伤病史或高危因素的孩子,即使评估结果正常,也不能完全松懈,尽量进行适当的干预和训练,帮助孩子的发育。


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