济南市儿童医院
 
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【先进技术】齐鲁儿医又一技术突破---多学科合作成功完成复杂气道重建
    来源: 齐鲁儿童医院      作者: 冯致余    字号:[  ]
   发表时间: [2018年07月23日]       阅读次数:181次

近日,万赢体育app安全吗心脏外科与呼吸介入科强强合作,为一例先天性气管狭窄合并先天性心脏病的患儿成功完成复杂气道重建,目前孩子已康复出院。

110个月的“洋洋”来自千里之外的四川省。生后不久,“洋洋”就出现喉鸣,活动或哭闹时喉鸣、气促明显加重,安静状态下也可听到喉中痰鸣,一直反复呼吸道感染。由于当地条件所限,家长慕名来到万赢体育app安全吗(济南市儿童医院)呼吸介入科。经过心脏超声、心脏大血管强化CT检查及气管镜检查发现孩子病情太过复杂,不仅患有“先天性气管狭窄、桥支气管”,还有“先天性心脏病:肺动脉吊带、动脉导管未闭”。气管镜检查显示“洋洋”的主气管发出右上叶支气管后明显狭窄,仅可通过2.8mm的支气管镜;虽然第一隆突发育较好,但第二隆突发育差;况且左主支气管开口也狭窄,2.8mm的支气管镜才能通过;而桥支气管开口更狭窄,不能通过2.8mm的支气管镜。

提起先天性气管狭窄可能大家比较陌生。它是一种罕见的气道畸形,手术矫治较为困难,风险大、死亡率高。当气管狭窄累及主支气管时称为困难气道,手术难度明显增加。

由于“洋洋”的气管狭窄涉及到了主支气管,而且第二隆突发育较差,与既往我们治疗过的气管狭窄患儿相比手术困难明显增加。

面对“洋洋”这种复杂的情况,是知难而退?还是勇攀高峰?

对于儿医人来说,就没有“退”和“推”这种想法!

为了克服这一难题,齐鲁儿医心外科、呼吸介入科、麻醉科积极查阅国内外相关文献,并多次组织术前讨论,以寻求最理想的手术方案。

讨论的焦点主要集中在两个问题,一个是要不要处理狭窄的支气管;另一个是如果要处理狭窄的支气管,需要采用什么方法。

我们既往已经积累了传统slide气管成形术的成功经验,为了保险起见,可以先不处理狭窄的支气管。显而易见,如果不处理支气管开口,手术操作相对较为简单。但孩子右侧主支气管开口太小,术后痰液排出势必出现困难,患儿极可能出现不能脱离呼吸机;或者即便能够成功脱离呼吸机,将来右侧可能仍反复发生肺炎。而且孩子的第二隆突发育差,单纯主气管切开成形可能引起隆突变形,造成左、右主支气管开口扭曲,进一步加重开口狭窄。换句话说,手术做完了,患儿可能无法脱离呼吸机或者远期效果不理想。

经过大家激烈的讨论,最后达成一致意见,必须处理狭窄的支气管。

问题来了,如果处理狭窄的主支气管,是两侧同时处理还是只处理一侧?显然,两侧同时处理需要使用气管外的其它材料,手术效果不确切,文献资料记载鲜有手术成功也证实了这一点。考虑到洋洋左侧主支气管可通过2.8mm的支气管镜,基本够用,本次只需要处理桥支气管即可。这样又有两种手术方案供选择:第一种方法是主气管实施传统slide气管成形术,桥支气管切开后加用心包片扩大。经查阅外文文献有采用心包扩大狭窄的主气管,再用自体软骨支撑心包的方法。分析后认为该方法手术操作相对简单,但“洋洋”的桥支气管内径太细,且心包为异物、无带纤毛的内膜覆盖,术后可能痰液排出困难。第二种方法是主气管及桥支气管做为整体实施slide气管成形术,进行侧侧吻合。由于之前未应用过此方法,大家主要担心吻合后气管变形、扭曲。为了验证该吻合方法的可行性,心脏外科购买了大白兔进行手术模拟。结果证明吻合后气管通畅、变形较小。

最后,心脏外科和呼吸介入科讨论决定采用第二种技术方法进行手术,一次性解决“洋洋”的问题。

虽然有既往手术的经验、文献资料支持以及动物实验的结果,但是人和动物毕竟不同。实验失败了可以再来,但是手术失败了,人就再也回不来了。为了慎重起见,医护人员术前积极与患儿家长沟通,告知家长我们为患儿设计的手术方案,并告知手术风险大、术后可能出现严重并发症。“洋洋”的爸爸妈妈经过几天的思想斗争,最后决定放手一搏。

经过积极的术前准备,这天,“洋洋”被推入了手术室。麻醉后气道压力38cmH2O才能保证基本的通气需求,麻醉医生双眼紧紧盯着麻醉机和躺在手术台上的孩子,手里为外科医生捏了一把汗。开胸、游离气管、结扎切断动脉导管、建立体外循环,终于可以停止自主呼吸了,麻醉医生松了一口气。气管镜检查发现右桥支气管开口勉强可通过2.2的镜子,远端大量粘稠分泌物。由于该镜头本身没有吸痰的侧孔,镜头下一片模糊。游离气管,气管镜指引下标记狭窄起始点,狭窄长度竟然有41mm这么长。按照预定计划,中间切断后实行侧侧吻合。吻合过程非常顺利,外面形态很好,腔里面会是什么样子呢?在大家紧张、期盼的眼神中,气管镜再次进入吻合后的气管。屏幕上显示第一隆突后主气管明显加宽,桥支气管开口可顺利通过2.8mm支气管镜;由于第二隆突上提,左主支气管开口明显通畅,可顺利通过2.8mm支气管镜。手术非常满意,大家终于放下了一颗悬着的心。再次用气管镜冲洗气管内的分泌物及血液,发现远端的感染还是很重的。最后一步,左肺动脉切断后重新移植到主肺动脉。

经过大家6个多小时的共同努力,手术堪称完美。术后气道压力21cmH2O。返回监护室后气道压逐渐降至17cmH2O,气道分泌物不多,2次气管镜检查均提示气道通畅、分泌物少。术后2天顺利拔除气管插管、脱离呼吸机。1周后患儿已转至普通病房,2周后出院,家长非常满意。

该手术的成功标志着我院在先天性气管狭窄的治疗上又向前迈出了坚实的一步。

这正是,内外科联合,强强联手,勇于突破,共同谱写新篇章!

讨论现场

手术现场


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